건강보험료 보험급여 적용 Q&A 모음 (장애인, 보조기구, 틀니, 보청기, 임플란트, 치과, 임신, 출산, 산후조리원)

○장애인보조기기는 재료의 재질,형태,기능 및 종류를 불문하고 동일보조기기유형별로 내구연한의 기간 내에1인당1회 인정하며,다만동일유형의 팔의지,다리의지,팔 보조기,다리보조기 또는 의안을 양측으로장착하거나 손가락의지를2개 이상 장착하는 경우와 자세보조용구의 경우 몸통 및 골반지지대를 기본으로 머리 및 목 지지대,팔 지지대 및랩 트레이,다리 및 발 지지대를 동시에 장착하거나 몸통 및 골반지지대를내구연한 내에서 추가로 장착하는 경우에는 각각을1회로 봅니다.

○ 진료담당 의사가 훼손, 마모 또는 장애인의 성장·신체변형 등으로 계속 장착하기 부적절하거나 그 밖의 부득이한 사유로 교체하여야 할 필요가 있다고 판단하여 별지 제22호 서식 및 별지 제22호의2서식부터 제22호의4서식까지에 따른 처방전을 발행한 경우에는, 보조기기별 특성을 고려하고 사실관계를 확인하여 내구연한 내라도 보조기기를 급여할 수 있습니다.(소모품 제외)

의료급여에서장애인보조기기수급자였던사람이자격이건강보험으로변동되어다시동일보조기기신청시지급이가능한지요?

○ 의료급여에서 장애인보조기기 기 수급자는 자격이 건강보험으로 변동되었다고 하더라도 내구연한 내에는 동일 보조기기 지급이 안 됩니다.

지체장애인이우하지무릎관절아래부위절단으로‘종아리의지’를의사가처방하면서,실리콘형이라는내용을명시하지않았는데실리콘형을구입하고보조기기급여비를청구한경우지급대상여부는?

○다리의지보조기기중실리콘형은재질이부드러워다리절단부위가불완전할경우에사용하는것으로일반형에비하여고가이므로,절단후남아있는신체부분이불안정하여실리콘형소켓이필요하다는진료담당의사의의학적소견이있는경우에만지급가능합니다.

보조기기를구입후급여비청구는언제까지가능한지요?

○ 구입일로부터 3년 이내에 청구하면 지급이 가능합니다.

청각장애인이휠체어지급청구시지급이되는지요?

○ 지체장애, 뇌병변장애, 심장장애 또는 호흡기장애 등록을 받아야 휠체어 지급이 가능 합니다. 즉 등록된 장애와 다른 용도의 보조기기를 청구한 경우에는 지급이 불가능 합니다.

보청기양측의지원대상자기준이어떻게되나요?

○ 다음 각 항목의 요건을 모두 충족하는 하는 경우에 한해 양측 보청기에 대한 급여를 지급합니다.

– 19세 미만의 청각장애인

– 양측 80dB 미만의 난청환자

-양측 말소리명료도가50%이상

-양측 순음청력역치 차이가15dB이하

-양측 말소리명료도 차이가20%이하

○ 4세 이하 영유아의 경우 어음명료도를 측정할 수 없을 때에는 처방전 상 언어발달을 위해 양측보청기 착용이 필요하다는 내용이 있을 경우 어음명료도 검사지 없이 양측지급 가능합니다.

사용하고있는전동보조기기에대한전지(배터리)에대해서도보험급여를받을수있나요?

○공단이보험급여로지급하거나전동휠체어,전동스쿠터의구입일로부터(의료급여에서건강보험전환자의경우의료급여에서의구입일자)1년6개월이지난후에전지에대한보험급여가가능합니다.내구연한이지난전동보조기기의전지도급여가가능하며개인이구매한전동보조기기의전지는해당하지않습니다.

희귀질환·중증난치질환자등록결과통보및확인은어떻게확인할수있나요?

○ 등록결과 통보 방법은: E-mail 또는 알림톡(문자서비스)

– 알림톡(문자서비스)내용: 성명, 산정특례 등록번호, 적용기간, 질환별 혜택, 적용범위

※ 알림톡 전송실패 시 자동으로 문자(SMS) 전송

– E-mail 통보내용: 건강보험 산정특례 등록 결과 통보서

○ 등록내역 확인 방법: 지사 내방 및공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 산정특례 등록내역 조회

희귀질환·중증난치질환자에포함되는질환이어떤것이있나요?

○ 보건복지부 고시 제2021-170호 [별표4] 희귀질환자 산정특례 대상 및 [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상에서 확인 가능하며,공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 정책센터 > 국민건강보험 > 보험급여 > 의료비지원 > 본인일부부담금 산정특례 제도를 참고하시기 바랍니다.

희귀질환·중증난치질환자의 확진일은 언제인가요?

○ 담당의사가 희귀질환·중증난치질환 등록기준의 검사항목에 따라 검사하고 검사결과와 임상기준이 검사기준을 충족한 것을 담당의사가 최종 확인한 날을 의미합니다.

병원에서환자가입원을할경우진료비가일정금액을초과하면진료비수납시그초과분은본인이납부하지않는다고하는데신청은어떻게하나요?

○ 질의하신 내용은 본인부담상한제 사전급여를 말합니다. 사전급여는 같은 요양기관에서 연간(1.1.~12.31.) 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원을 넘을 경우, 가입자는 상한액 최고금액인582만원까지만납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급 받게 됩니다.

○ 단, 요양병원 환자의 경우 사전급여 지급방식을 변경하여 모든 요양기관에서 발생한 본인부담금을 합산 후 최고상한액을 초과한 경우 청구월로부터 4~5개월 후에 환자에게 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문’을 발송하여 지급신청을 안내합니다.

중증화상환자의등록기간및재등록대상은어떻게되나요?

○등록 후 특례적용기간은 확진일 또는 등록일로부터1년간 고시에서 정한상병으로 해당진료를 받은 경우 적용함

– 산정특례 종료시점 부터 2년 이내에 반흔구축성형술(운동제한이 있는 것) (N0241), 반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것) (N0242~N0247, NA241~NA243), 반흔구축성형술 및 국소피판술(운동제한이 있는 것) (N0249)의 수술을 받는 경우 재등록 대상이 됩니다.

– 아래의 경우에는 재등록이 불가합니다.

① 특정기호 V306으로 신규 등록한 중증화상 산정특례 대상자

② 2020.12.31.일 이전에 중증화상 산정특례를 ‘연장’신청하여 개정 고시 시행일 이후에도 적용 중인 대상자

타상병진료시부수적으로중증화상진료가수반되는경우?

○ 타 상병 진료 시 부수적으로 산정특례 진료가 수반되는 경우는 산정특례 진료분에 대하여 구분하여 적용(분리청구)

중증화상관련진료로인한고가특수의료장비촬영시특례적용여부는?

○ 중증화상 관련 진료로 인한 CT 등 고가특수의료장비 촬영 시 특례적용대상임

가정간호 산정특례 적용 여부?

○ (등록)암환자, 중증화상환자는 요양급여비용총액의 100분의 5, 희귀질환·중증난치질환·중증치매환자는 100분의 10을, 가정간호 산정특례 대상은 100분의 20을 본인일부부담 적용 받으며, 본인부담면제대상 결핵질환자(V000)와 잠복결핵감염자(V010)는 가정간호 산정특례 또한 본인부담 면제됩니다.

암환자가5년종료된이후에도산정특례적용이계속되나요?

○등록일부터5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.

-등록기간이 종료된 이후에는 전체요양급여비용의30~60%(외래), 20%(입원)를 본인일부부담 하여야 합니다.

○ 다만, 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거？소멸을 목적으로 수술, 방사선？호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 산정특례를 재등록하여 계속 적용 받을 수 있습니다.

암조직이소멸되어치료,항암제복용은하지않고계속추적검사중이면등록이가능한가요?

○암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기위한 제도입니다.

○최초 등록상병으로5년이 지난 시점에서 항암제,방사선,항암치료호르몬을받고 있지 않고 재발？전이여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는경우는 제외됩니다.

○ 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에도 제외됩니다.

등록이 종료되기 전에 (암:3개월, 희귀,중증난치:3개월) 신청한 환자는 등록여부를 어떻게 확인하나요?

○산정특례 등록여부 확인:요양기관 정보마당>산정특례 자격확인에서 등록 여부 확인가능

※종료일까지 기 등록번호로 보여줌.종료에 따라 신청한 자는’재신청완료’라는 문구로확인 가능

○등록번호 부여체계:기존 종료일의 익일로부터5년간 새로운 등록번호 생성

○ 조회 가능 대상: 요양기관에서 재등록을 목적으로 한 조회만 가능하며, 일반 개인은 관할지사 방문 후 열람가능

암환자가 5년 종료 후 재등록 적용 예 등은?

○두경부 양성종양으로 잔여종양이 있는 상태에서 항암치료법이 크기·변화등을 관찰 중인 경우

→암 조직이 남아있는 상태로 등록 대상

○혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고있는 경우,간암으로 간이식술 후 재발없이 외래에서follow up하면서 면역억제제를 복용하는 경우

→암조직은 없고 항암치료가 아닌 경우로 재등록대상에서 제외

○종료이전 항암지료 완료 이후 면역저하 등으로 발생한Neutropenia등의경우

→합병증 관련 치료는 등록대상에서 제외

○ 호르몬치료인 경우 적극적인 항암치료인 유방암 호르몬치료는 등록 대상이지만, 갑상선 전절체후 호르몬치료는 등록대상이 아님

건강보험임신·출산진료비지원금(국민행복카드)의사용범위는?

○임산부의진료비및약제·치료재료구입에대한본인부담금(급여·비급여)결제
○2세미만영유아의진료비및처방된약제·치료재료구입에대한본인일부부담금(비급여비용포함)결제
-질병·건강증진등의료목적으로사용,진단서등제증명발급비용으로사용불가
-약제의경우식약처에서허가를받은의약품(전문의약품·일반의약품)구입은사용이가능하나의약외품은사용제한

임신·출산 진료비 지원금 이용 시, 사용한도나 사용횟수의 제한이 있습니까?

○ 임신·출산 진료비 지원금은 사용 한도나 사용 횟수의 제한 없이 지원금 범위 내에서 사용할 수 있습니다.

건강보험임신·출산진료비지원금잔액을어떻게알수있나요?

– 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) / 민원여기요 / 개인민원 / 보험급여 / 임신/출산 진료비 / 임신출산 진료비 잔액 확인(금융인증서 등 로그인 필요)- 카드사 고객센터 전화 상담 KB국민카드(1599-7900), 신한카드(1544-8868)-정부24 홈페이지(www.gov.kr) /서비스 /신청？조회？발급 /정부서비스 /임신？출산 진료비 잔액

본인부담상한제의본인부담상한액은언제,어떻게정해지나요?

○개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년4월말),개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년6월 말)시기를 고려하여,매년8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.

○ 소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누어 건강보험료 부담수준이 2021년 기준으로 소득1분위는 81만원, 2~3분위는 101만원, 4~5분위는 152만원, 6~7분위는 282만원, 8분위는 352만원, 9분위는 433만원, 10분위는 584만원의 상한액을 적용받습니다.

(단, 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우 소득1분위는 125만원, 2~3분위는 157만원, 4~5분위는212만원 적용)

※ 2020년 본인부담상한액 초과금은 2021.8.말경에 일괄 환급

※ 지원종료일 경과, 삭제대상, 해지대상은 잔액조회 불가

-카드사 승인내역 알림서비스(SMS) 신청 시 단문 메세지 전송

BC카드(1899-4651), 삼성카드(1566-3336), 롯데카드(1899-4282)

-공단 애플리케이션(The건강보험) / 민원여기요 / 임신？출산 진료비 잔액 조회

본인부담상한제의본인부담상한액은어떤기준으로정해지나요?

○ 본인부담상한액은 직장(지역)가입자가 진료연도에 부담한 연평균 보험료를 2021년 기준으로 소득1분위는 81만원, 2~3분위는 101만원, 4~5분위는 152만원, 6~7분위는282만원, 8분위는 352만원, 9분위는 433만원, 10분위는 584만원의 상한액을 적용받습니다(단, 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우 소득1분위는 125만원, 2~3분위는 157만원, 4~5분위는212만원 적용)

Q.중증화상환자 산정특례 재등록 신청은 어떻게 하나요?

A.산정특례 재등록 신청서를 가까운 공단 지사로 제출하여 주셔야 하며 팩스,방문,우편으로 가능합니다.

Q.중증화상 산정특례 재등록에 따른 적용기간은 어떻게 되나요?

A.재등록의 적용시작일은 반흔구축성형술(운동제한이 있는 것) (N0241),반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것) (N0242~N0247, NA241~NA243),반흔구축성형술 및 국소피판술(운동제한이 있는 것)(N0249)의 수술이 시작된 수술개시일이며,수술개시일로부터1년간 산정특례를 적용받을 수 있습니다.재등록은1회에 한하며,동일 부위의 화상치료는 재등록 기간을 포함하여 최대2년간 중증화상 산정특례 적용이 가능합니다.

Q.화상으로 인한 수술이 필요한 경우에만 재등록 할 수 있는데,이때 화상수술을 위한 입원기간 전체에 대해 산정특례 적용이 가능한가요?

A. 재등록 대상의 경우 수술개시일이 포함된 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 산정특례를 적용합니다.

본인부담상한제란 어떤 제도인가요?

○본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여비급여,선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득수준에따른 본인부담상한액을 넘는 경우,초과금액을 공단에서 부담하는 제도로사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하고 있습니다.

※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래재진 등 본인부담금은 제외

치석제거는건강보험이적용되나요?

○치석제거 만을 목적으로 시술하는 경우,만19세 이상의 건강보험 가입자또는 피부양자에 대해1년을 주기(매년1월1일부터12월31일까지)로1회에한해 건강보험을 적용 받을 수 있습니다.

○따라서,치과 병·의원,공단 및 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)에서 연간 급여횟수를 확인하신 후 시술을 받으셔야 합니다.

제품별가격고시제란무엇이며시행이유는무엇인가요?

○제품별 가격고시제란 전동휠체어,전동스쿠터,이동식전동리프트,욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 보청기및 자세보조용구의 제품별 원가 및 품질 등을 고려하여 적정 금액을 산정한 후 보험급여 대상으로서의 적정성,적정가격 등에 대한 평가를 거쳐 보험급여 제품과 그 가격을 보건복지부장관이 고시하는 제도를 말합니다.

○이는 저가의 질 낮은 제품들이 고가의 제품으로 둔갑되어 유통되거나 판매금액을 부풀리는 등 부당청구 행태를 사전에 차단하여 보조기기의 유통 질서를 바로잡기 위해 실시하는 제도입니다.

○ 공단에 등록된 품목 및 업소관련 정보는 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) 및 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인 가능합니다.

인력기준에보조공학사및관련학과를졸업자는자세보조용구제작1년이상의경력을어떻게증명할수있나요?

○ 보조공학사, 관련학과(재활공학, 의료보장구학, 의지보조기학, 작업치료학과 등) 졸업자에 한하여 4대 보험 가입증명원을 제출 하시면 됩니다.

처방전을발행한의사와최종검수확인의사가같아야하나요?

○ 가급적 처방전을 발행한 의사에게 검사 결과 등을 참조하여 검수 확인을 받아야 제작이 잘 되었는지, 교정이 필요한 지 확인이 용이하겠지만, 부득이한 경우, 수진자의 상황을 고려하여 처방한 병원의 다른 의사(재활의학과, 정형외과 전문의)에게 검수확인서를 발급하실 수 있습니다.

처방전발행시요양기관에서추가로제공할서류가있나요?

○ 요양기관에서는 공단 제출 및 제작 등에 필요한 해당 검사결과지 사본을 병행 발급하여 주셔야 하며, 검사결과지가 별도로 없는 경우 진료 기록부 사본 등을 발급하여 주시면 됩니다. 이때 발급 비용은 별도로 청구할 수 없습니다.

자세보조용구급여시,어떤검사를해야하며검사비용은청구할수있나요?

○영상의학검사 비용,하지맨손근력 검사 및GMFCS비용(신경학적 검사 준용)은 건강보험 요양급여비용으로 청구할 수 있습니다.다만,처방전 발급 및 검수 확인서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 있어 청구할 수 없습니다.

보조기기제품구입후공단에비용청구시필요한서류는무엇인가요?

①보조기기급여비 지급청구서1부(시행규칙 별지 제21호 서식)

②보조기기 처방전1부(시행규칙 별지 제22호 서식및 별지 제22호의2서식부터제22호의4서식)

③보조기기 검수확인서1부(시행규칙 별지 제23호 서식)

④ 요양기관 또는 보조기기 제조·수입·판매 업소에서 발행한 세금계산서 및 신용카드·현금카드 전표 1부(신용·현금카드 전표는 거래명세서 포함)

⑤바코드를 확인할 수 있는 보조기기 사진1부

(해당품목: 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트, 보청기, 수동휠체어, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전후방보행보조차)

초음파 검사의 건강보험 급여가 되는 대상은 어떻게 되나요?

○ 초음파 검사는 다음에 해당하는 경우 요양급여이며, 이에 해당하지 않으면 비급여로 적용됩니다.

1. 기본, 진단, 특수 초음파

1) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 산정특례대상 상병 및 관련 합변증, 산정특례질환 의심환자(1회)

2) 신생아 중환자실 환자

2. 임산부 초음파: 산전 진찰 목적(총7회), 임신 중 태아 이상

3. 유도 초음파: 산정특례 대상자 및 의심대상자가 검사료 또는 처치 및 수술료 등에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 실시

4.기타

1)경피적 대동맥판삽입,경피적 좌심방이폐색술을 시행한 경우 심장초음파(선별급여)

2)완화의료전문기관의 완화의료병동에 입원한 말기환자(유도초음파)

3)산전 진찰 결과 태아 심장 이상소견(태아정밀 심초음파)

4)보조생식술을 위한 초음파

5)자궁내 태아 질환 치료를 위한 급여시술(유도초음파)

* 상복부 초음파, 하복부？비뇨기 초음파, 남성생식기 초음파, 여성생식기 초음파, 안 초음파와 같이 해당 장기별 별도의 초음파 기준을 갖고 있는 경우 해당 급여기준을 따릅니다.

의료급여노인틀니는어떻게받을수있나요?

○ 의료급여 노인틀니는 2012.7.1.부터 완전틀니, 2013.7.1.부터 부분틀니를 시행하고 있으며, 대상자는 만 65세 이상 의료급여 수급권자이며~~급여는~~레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리가 급여대상입니다.

※ (’12.7.) 75세 이상 → (’15.7.) 70세 이상 → (16.7.) 65세 이상

○급여횟수는 원칙적으로7년에1회만 적용되며,병의원(치과)는 공단의요양기관정보마당을 통하여 중복급여 여부를 확인한 후 틀니 시행여부를결정합니다.

○ 등록절차방법(사전등록제)은는 병·의원(치과)에서 요양기관정보마당을 통해 온라인으로 등록신청 하거나, 틀니 등록신청서를 병의원(치과)에서 발급 받으신 후 7일 이내에 해당 보장기관에 방문하여 제출하시면 보장기관 담당자가 중복급여 여부 확인 후등록,등록이 완료되면 병·의원(치과)에 재방문하여 틀니시술을 받으시면됩니다.

○ 본인부담금은 1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 15%

의료급여노인틀니대상자사전등록방법은어떻게되나요?

○2020.12.31.부터의료급여수급권자노인틀니등록절차간소화가시행되어병·의원에서도요양기관정보마당을통해온라인등록이가능합니다.
○의료급여수급권자가틀니시술을위해병의원(치과)에방문하여틀니등록신청서발급을요청하면병·의원은수급권자에게틀니등록신청서를작성하여발급해줍니다.
○수급권자(가구원및가족포함)는발급받은등록신청서를7일이내관할시군구에직접방문하여제출·등록한후해당병·의원에재방문합니다.
○병·의원은국민건강보험공단홈페이지요양기관정보마당에서등록사실을확인후시술을시작합니다.
○본인부담금은1종수급권자5%,2종수급권자15%

의료급여노인틀니사후유지관리는어떻게받을수있나요?

○사후 유지관리는 틀니 최종 장착 후 무상보상기간(3개월 이내, 6회)이 경과한 이후부터 가능하고 각 행위별 산정기준에 해당하지 않는 경우 전액 본인부담이며,틀니 유지관리 행위별 연간 급여횟수는1악당을 기준으로 합니다.

○ 본인부담금은 1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 15%

의료급여치석제거는누가어떻게받을수있나요?

만19세 이상 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 환자가 대상이며 연1회 급여를 받을 수 있습니다.

○본인부담금은1종 수급권자일 경우1,000원/1,500원/2,000원, 2종 수급권자는1,000원/15%/15%이며, 1종 수급권자는 건강생활유지비 차감이 가능합니다.(예방목적의 치석제거는 비급여 임을 알려드립니다.)

○ 치석제거 시행일: 2013.7.1.

의료급여수급권자도치석제거시치과에서바로등록후시술가능한가요?

○ 의료급여 치석제거 시 치과에서 대상여부 및 급여횟수 조회·등록이 가능함에 따라, 급여이력 조회 결과 의료급여가 가능한 수급권자는 개인정보 제공동의서(대상자 본인 서명 필요)를 받아, 시술일자 등록 후 바로 시술 받을 수 있습니다.(건강보험과 동일합니다.)

의료급여건강생활유지비지원제도는무엇인가요?

의료급여1종 수급권자에게1인당 매월6천 원씩 지원하는 제도이며,본인부담면제자,급여제한자의 경우에는 건강생활유지비 지원을 제외하고 있습니다.

○건강생활유지비는 수급권자별 건강보험공단 가상계좌에 매월1일6천 원씩입금이 되고 있으며,의료급여기관에서 본인부담금 차감 요청 후 차감 처리되고 있습니다.

○금액이 부족한 경우에는 현금으로 전부 또는 일부를 납부하셔야 하며,건강 생활유지비 잔액은 이월하여 관리하고 있습니다.

○ 1년 단위로 잔액이 남아 있는 경우 건강보험공단에서는 매년도 말일 기준으로 수급권자별 건강생활유지비 잔액을 확정하여 다음연도 3월 말일까지 보장기관으로 통보하고 있습니다.

재등록신청한암환자의산정특례적용기간은몇년입니까?

○ 재등록일로부터 5년입니다.

의료급여치과임플란트는누가어떻게받을수있나요?

○만65세 이상 부문 무치악 환자가 대상이며,완전 무치악은 제외됩니다.

○급여적용은1인당 평생2개이며,부분틀니와 중복가능 합니다.

※(‘14년) 75세 이상→(’15년) 70세 이상→(‘16.7.) 65세 이상

○ 등록절차(사전등록제)은는 병·의원(치과)에서 요양기관정보마당을 통해 온라인으로 등록신청 하거나, 임플란트 등록신청서를 병·의원(치과)에서 발급 받으신 후 해당 보장기관에 등록신청(발급 후 7일 이내 방문 제출) 하시면 보장기관 담당자가 중복급여 여부 확인 후 등록, 등록이 완료되면 병의원(치과)에 재방문하여 임플란트 시술을 받으시면 됩니다.(노인틀니와 동일)

○ 본인부담금은 1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%

산후조리원에서임신·출산진료비지원금결제가가능한가요?

건강보험 임신·출산 진료비 지급금은 요양기관(약국 포함)에서 사용 가능하며 산후조리원에서는 사용할 수 없습니다.

요양기관에서임신·출산확인정보를입력한경우,국민행복카드만발급받으면지원금을이용할수있나요?

○ 요양기관에서 임신·출산 확인 정보를 온라인으로 입력한 후에 일반 금융카드 기능만 있는 국민행복카드를 발급받은 것만으로는 지원금을 이용할 수 없습니다. 별도로 공단이나 금융기관 등에 바우처 신청을 하여 대상자로 등록된 후 지원금 포인트가 생성되어야 지원금을 사용하실 수 있습니다.

분만취약지임신·출산진료비추가지원신청은어떻게하나요?

○ 내국인 대상자의 경우 별도의 신청 절차 없이 임신·출산 진료비 지원 신청을 한 경우, 공단의 전산 자료(주민등록등본 상 30일 이상 거주)를 확인하여 추가 지원금을 지급합니다.

○ 외국인 대상자의 경우 임신·출산 진료비 지원 신청과 별도로 아래와 같이 공단에 추가 지원 신청을 하여야 합니다.

– 신청방법: 공단에 팩스, 우편, 방문으로 구비 서류 제출

– 구비서류

① 건강보험 임신·출산 진료비 추가 지급 신청서 1부

② 외국인의 경우 외국인 등록 사실 증명서(외국국적동포의 경우 국내거소사실 증명서류 상 분만취약지에 30일 이상 체류한 경우)

※ 구비서류는 최근 7일 이내 발급 받은 서류이어야 하며, 출입국 사무소(출장소), 시·군·구, 정부24(인터넷)에서 발급 가능

※ 신청서 서식은국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 민원여기요 > 서식자료실

공단홈페이지를통한건강보험임신·출산진료비지원신청방법을자세히알고싶어요.그리고카드발급은임신·출산진료비지원신청만하면별도로신청안해도되는건가요?

○ 공단 홈페이지를 활용한 지원 신청 절차는 아래와 같으며, 등록이 완료되면 알림톡이 발송됩니다.

1. 요양기관에서 ‘건강보험 임신·출산 진료비 지급 신청서’ 임신·출산 확인을 서면으로 받은 경우

① 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 로그인(임산부 본인 인증서 필요)

※ 경로:민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 임신/출산 진료비 > 임신·출산 진료비 온라인 신청

② 국민행복카드 발급 카드사 선택 및 신청자 정보, 임신·출산 확인 내용 입력

③ ‘건강보험 임신·출산 진료비 지원 신청서’ 업로드(원본 이미지 파일 첨부) 및 최종 신청 접수

④ 공단 승인*(접수 후 6~7일 소요) 후 바우처 등록

* 공단 승인: 업로드 된 신청서의 진위 여부(병원 직인 등)와 임산부가 입력한 임신·출산 확인 내용과의 일치 여부 등을 최종 확인 후 승인(바우처 등록)하며, 지원 신청 대상에 부합하지 않거나 제출 서류 등이 미비한 경우 반려될 수 있습니다.

2. 요양기관에서 임신·출산 확인란을 온라인으로 등록한 경우

① 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 모바일앱(The건강보험) 로그인(임산부 본인 인증서 필요)

※ 홈페이지 경로:민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 임신/출산 진료비 > 임신·출산 진료비 온라인 신청

※ The건강보험 경로: 민원여기요 > 조회 > 임신·출산 진료비 신청 및 잔액 조회 > 임신·출산 진료비 신청

② 국민행복카드 발급 카드사 선택 및 병원에서 입력한 임신·출산 확인정보 확인하여 최종 신청 접수 후 바우처 등록

3. 국민행복카드는 임신·출산 진료비 지급 신청 등록 이후 신청 시 선택한 카드사(전담금융기관)를 통해 발급 받으면 됩니다.

※ 일부 카드사에서는 카드 발급을 위해 영업점 방문을 요청할 수 있습니다.

※기존에 이미 국민행복카드를 소지하고 있는 경우 임신·출산 진료비 지급신청등록이 완료되면 기존 카드에 지원금이 생성되어 바로 이용이 가능합니다.

※ 전담 금융기관에 임산부의 가족이 대신 임신·출산 진료비 지급 신청한 경우 본인이 직접 각 카드사 또는 금융기관에 이용권(국민행복카드) 발급 신청

고혈압약을몇년간먹고있습니다.병원이멀어자주갈수가없어한번에6개월치를처방해달라고했더니,담당의사가3개월이상장기처방을할수없다고하는데사실인가요?

○ 기존에는 장기처방 가능 일수를 30일로 제한하였으나, 2001.7.1.부터 제한이 해지되어, 약제의 처방 가능 기간은 환자의 질병상태에 따른 의사의 의학적 판단 하에 결정할 사안입니다. 다만, 약제의 처방 투여에 대한 세부 인정기준 상 별도로 처방일수를 제한하고 있는 약제의 경우는 제외합니다.

처방받아구입한약을집에오는길에분실하였습니다.다시약을처방받아야하는데건강보험이적용되나요?

○ 이미 수령한 약제를 분실하는 것은 환자에게 귀책사유가 있어, 진찰료 및 약국에서의 약제료, 조제료 모두 전액 본인이 부담해야 합니다.

한방에서중증질환및희귀질환·중증난치질환산정특례대상인정여부?

○ 등록 암환자가 한방요양기관에서 환자의 임상적 증상 등과 한의학적 임상 소견 등을 감안하여 고시에서 정한 암상병과 관련한 진료를 받은 경우에는 요양기관은 ‘한국표준질병사인분류(한의)’의 상병코드를 적용하여 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령(고시) [별표 6] 특정기호 코드 참조 등록 암환자 ‘V193’ 및 [별표 8] 특정내역 특정코드 중 중증환자 등록번호 ‘MT014’를 기재하여 진료비를 청구하여야 합니다.

○ 희귀질환·중증난치질환 산정특례가 한방에서 적용되지 않았으나 ‘한국표준질병사인분류’ (한의) 3차 개정(통계청 고시 제2009-189호, 2009.7.20)으로 2010.1.1.부터 기존 한의분류와 KCD(한국표준질병사인분류에 근거한 세부 질병코드)가 연계되는 병명은 동일 상병코드를 사용하게 됨에 따라,

– 등록 희귀질환·중증난치질환자가 한방요양기관에서 환자의 증상 및 임상적 소견 등을 감안하여 고시에서 정한 상병으로 희귀·중증난치 관련 진료가 이루어진 경우에는 산정특례대상으로 적용할 수 있습니다.

– 요양급여비용청구시에는「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령」에 따라 해당 특정기호와 등록번호를 기재·청구하여야 합니다.

[요양기관종사자]요양기관정보마당에서등록된희귀질환·중증난치질환은특정기호,상병기호제공여부?

○ 개인정보와 관련하여 상병을 알 수 있는 특정기호, 세부상병은 제공하지 않습니다. 희귀질환과 중증난치질환의 경우 각각 하나의 상병으로 등록 시 다른 상병기호의 희귀질환 혹은 중증난치질환도 인정되므로 굳이 상병기호가 필요치 않습니다. 치료한 상병의 특정기호로 청구하시면 됩니다.

입원시식대본인부담률은?

○ 식대(기본, 가산) 소정금액의 50%가 적용되며, 산정특례 적용 대상에서 제외됩니다.중증치매산정특례등록신청방법은?
○공단이제공한질환별산정특례‘필수검사항목’에따라검사하고검사결과가검사기준을충족한경우해당질환으로확진
○확진한의사가「건강보험산정특례등록신청서」발행
○등록대상자가「건강보험산정특례등록신청서」에신청인서명·날인후병·의원(EDI대행신청)또는공단에신청
-확진일,의사발행일,신청일이2017.10.1.이후에해당하는경우등록신청가능

[요양기관종사자]중증치매산정특례적용및운영방법은?

○치매질환의특성에따라두가지방법으로산정특례적용
-(V800)질환자체의의료적필요도가크고중증도가높으며희귀난치성격의치매질환으로서일수제한없이산정특례적용
-(V810)질환자체로중증도를알수없으나환자의상태에따라중증의의료적필요가발생할경우산정특례적용
①산정특례등록기준(검사항목및검사기준)을충족하여치매질환(V810)으로진단받은환자가②산정특례등록신청한후③다음중한가지상황발생시에적용가능→연차수별기본60일
⑴치매및치매와직접관련되어중증의의료적필요가발생하여입원및외래진료가필요한경우
⑵문제행동이지속적으로심하여잦은통원혹은입원치료가필요한경우
⑶급속한치매증상의악화로의료적재접근이필요한경우
⑷급성섬망상태로치료가필요한경우
-다만,병원급이상의료기관(「의료법」제3조제2항제3호라목의요양병원제외)에서신경과？정신건강의학과전문의가의료적으로필요하다고인정한경우→예외적으로60일추가인정

[요양기관종사자]치매2가지유형(V800,V810)모두산정특례등록신청을해야하는지?치매산정특례등록기준은어디서확인할수있는지?

○2가지 유형(V800, V810)모두 공단에 산정특례 등록신청을 하여야 하며,○ 질환별 산정특례 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)은공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 정책센터 > 국민건강보험 > 보험급여 > 의료비지원 > 본인일부부담금 산정특례 제도및 요양기관정보마당(요양기관 공지사항)에서 확인

난임치료시술은모두건강보험이적용되나요?

○체외수정 및 인공수정에 포함된 필수 시술은 모두 건강보험이 적용됩니다.

-체외수정:정자·난자채취 및 처리→수정 및 확인→배아 배양 및 관찰→배아 이식(동결배아 이식의 경우 해동 과정도 급여)

– 인공수정: 정자채취 및 처리 → 자궁강내 정자주입술

난임치료시술관련태아나배아에대한유전학적검사는급여적용이되는건가요?

○비급여에해당됩니다.
난임 시술 대상자 및 자격 관련 여성 연령 기준은 어떻게 적용하나요?

○연령 기준은 보조생식술 진료시작일(약제처방일 또는 생리시작 후 내원일당일)기준으로 하며,만44세 이하인 경우 기존 급여대상자,만45세이상인경우 선별급여대상자(보조생식술 시술행위료50%)로 적용합니다.

‘난임부부시술비지원사업’의지원횟수와연계되어건강보험추가제공횟수를받은대상자는‘19년7월1일이후건강보험적용이어떻게되나요?

○여성 연령 만44세 이하:기본 급여횟수(지원사업 연계횟수+‘18년도 추가제공횟수)에서잔여횟수만큼 급여(본인부담률30%)를 제공하고‘19.7.1.일자로확대된 급여(선별)횟수(3-2-2회)를 추가급여하며 이때의 보조생식술 시술행위는본인부담률50%입니다.

○ 여성 연령 만45세 이상: 기존 연령초과로 인해 소멸된 기본잔여횟수(지원사업 연계횟수+‘18년도 추가제공횟수)를 복원하여 ‘19.7.1.일자로 확대된 급여(선별)횟수(3-2-2회)를 추가와 같이 추가급여하며 이때의 보조생식술 시술행위는 본인부담률 50%입니다.

* 여성 연령 만45세 이상이 되어 소멸되었던 미사용 잔여횟수는 복원되어 포함됨

난임치료급여인정횟수관련동결배아이식만3회를시행하였고신선배아이식은한번도시행하지않았으나,동결배아이식을원하는경우급여적용이가능한가요?

○신선배아와동결배아횟수의교차적용은불가하므로동결배아시행에대해서는급여적용되지않습니다.

[요양기관종사자]중증치매산정특례등록및적용가능일수확인방법은?

○산정특례 등록내역 및 특정기호V810(고시 별표4의2구분7)산정특례 등록자의 적용일수(기본60일 및 연장60일 건에 대한 사전승인일수)는 요양기관정보마당>산정특례>산정특례자격확인에서 확인

○ 단, V810(고시 별표4의2 구분7) 산정특례 등록자에 대한 해당 요양기관의 세부적용(승인신청) 내역은 요양기관정보마당 > 산정특례 > 치매산정특례 > 요양기관사전승인신청에서 확인

[요양기관종사자]치매V810의연장60일산정특례적용기준및방법은?

○(적용기준)치매로인한문제행동이조절되지않아담당의사가환자의상태를지켜보며투약및처치등이지속적으로필요하다고판단하는경우에한하여연최대60일까지사용가능
※각진료건별(해당입·내원일수만큼)사용(매진료건종료후신청)
-단,병원급이상의료기관(「의료법」제3조제2항제3호라목의요양병원제외)의신경과·정신건강의학과전문의진료분에한하여산정특례적용
*기본60일을모두사용하지않은상태에서는연장할수없으며,기본60일적용일수전체소진후연장신청이가능함
○(적용방법)연장60일에대한산정특례를적용하기위해서는
-(요양기관)가까운공단지사로사전승인신청서와의사소견서를제출(방문,팩스,우편)하여신청
-(공단)신청내역과사전승인신청서및의사소견서,산정특례등록내역및기준을검토하여적정한경우승인

[요양기관종사자]치매특정기호V810(별표4의2구분7)의사전승인신청절차상세방법은?

①요양기관정보마당>산정특례>치매산정특례>요양기관사전승인신청에서 수진자 자격 확인(V810자격/사전승인일수)

-각 차수 등록기간(차수시작일~차수종료일)내 사전승인일수 누계(기본60일 이내,연장60일 이내)확인하여 신청

– 입원진료 건의 경우 퇴원 후 신청

* (신)요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr) > 산정특례 > 치매산정특례 > 요양기관사전승인신청

② [중증치매 사전승인신청] 화면에서 신청 후 실시간 승인번호 획득

중증난치질환으로산정특례를등록한자가치매상병으로산정특례적용을받을수있는지?

중증난치질환으로 산정특례 등록한 자는 치매상병으로 산정특례 적용(10%)을 받을 수 없으며, 각각 등록하여 산정특례 적용

[요양기관종사자]중증치매산정특례(V810)사전승인신청및진료비청구방법(병·의원)은?

(요양기관→공단)요양기관정보마당>산정특례>치매산정특례>요양기관사전승인신청에서 산정특례등록 자격과 사전승인일수를 확인하여 사전승인신청

②(공단→요양기관)사전승인신청 건에 대하여 실시간 승인번호 부여

-구분:입원(1),외래(2)

-등록연도:연도 마지막 두 자리

-일련번호:등록 순서대로 자동 부여(8자리)

③(공단→심평원)산정특례 적용일수 승인 및 변경내역 송부(매일)

④(요양기관→심평원)청구 시에 산정특례등록번호를 기재하지 않고‘사전승인번호’를 기재하여 진료비 청구(단,약국은 산정특례등록번호 기재)

⑤ (심평원 → 요양기관) 청구내역과 사전승인내역 비교 후 불일치 건 반송

중복암의산정특례기간?

○적용시작일

– 확진일로부터 30일 이내에 등록 신청: 확진일부터 적용

– 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청: 신청일부터 적용

장기이식환자의’직접관련된’입원치료및외래진료기준은?

○장기이식술과 장기이식과 인과관계가 명확한 합병증,장기이식으로 인해정기적인 추적 검사 시에 행하는 일련의 치료행위를 의미

○장기이식과 관련 없는 타 상병은 산정특례 적용제외

– 동일 진료과목,의사에게 장기이식 관련 상병과 동시에 다른 상병으로 진료 받는 경우 장기이식 상병 관련은 특례대상(10%), 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구(20~60%)

의료급여 연간급여일수는 어떻게 산정하나요?

○ 급여일수는 매년 1월1일부터 12월31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약 없이 외래로 의료급여를 받는 급여일수를 모두 합산하여 산정합니다.

의료급여일수 연장승인신청은 어떻게 하나요?

○ 상한일수를 초과하기 전, 관할 시·군·구(읍·면·동)청에 진료담당의사가 환자상태(병력, 증상 등) 및 연장사유(상세설명)를 기재한 「의료급여일수 연장승인신청서」를 제출해야합니다.

질환별연장신청은얼마나가능한가요?

○대상

– 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함) 각 질환별 급여상한 일수365일 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

-만성고시질환각 질환별 급여상한일수380일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

– 그 외기타질환은 급여상한일수400일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

○질환별 의료급여일수 연장승인

– 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환은(결핵포함) 각 질환별 연간 365일 상한일수 도달 시 80일까지 1회 연장 가능(총 455일)

– 만성고시질환은 각 질환별 연간 380일 상한일수 도달 시75일까지 1회 연장기능(총 455일)

– 상기 질환에 해당하지 않은 질환(‘기타질환’)에 대해서는 모두 합산하여 연간400일상한 일수 도달 시1회 90일, 2회 55일씩총 2회 연장가능(총 545일)

급여일수통보서발송시기와대상자는어떻게되나요?

○수급권자의급여일수가300일이상되는경우매월1회,180일이상되는경우6월중1회우편발송합니다.
○ 통보서 발송 대상자는 매월 10~15일 전후 기준으로 발췌 후, 25일 전후 공단에서 일괄 발송합니다. 따라서 매월 마지막 주에 해당 수급권자에게 도달하게 됩니다.

본인희망에의하여건강검진으로시행한초음파검사에서질환이진단된경우급여대상인가?

○ 진료의사가 질환이 있거나 의심하여 초음파검사를 시행한 것이 아니고, 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진이므로 비급여입니다.

의료급여임신·출산진료비지원대상자가지원기간내에건강보험자격으로변동된경우건강보험임신·출산진료비지원을신청할수있습니까?

○의료급여임신·출산진료비지원대상자가지원기간내에건강보험자격으로변동된경우이중수급방지를위하여건강보험임신·출산진료비지원신청은할수없으며,의료급여임신·출산진료비지원금잔액을해당보장기관(시·군·구청)에서월1회정산후대상자에게지급합니다.

보조생식술시남편은건강보험자격자이나여성은무자격자인경우남편은급여적용되나요?

○보조생식술 급여 적용 대상자에 해당된다면 정자채취 당일 요양급여비용에대해 급여 적용됩니다.

○ 단, 남편의 요양급여비용에 대해 건강보험을 적용받기 위해서는 요양기관에서 신규등록은 본부로[건강보험 무자격자 난임시술 급여대상자 등록 신청서]를 제출하여 반드시 등록해야 합니다.

광중합형복합레진이급여기준이어떻게되나요?

○ 진료일 기준으로 만 5세 이상 ~ 12세 이하 아동의 치수병변이 없는 치아우식증(충치)이 있는 영구치(제3대구치 제외) 치료를 위해 실시한 경우 1일 최대 4치까지 건강보험 적용이 됩니다.
선천성악안면기형치과교정및악정형치료는건강보험이적용되나요?

○구개열,구순열을동반한치조열,구순열을동반한구개열환자…2019.3.25.시행
○선천성악안면기형환자로서희귀질환산정특례대상(등록이력포함)으로등록된자…2022.11.1.확대적용
○국민건강보험공단에’선천성악안면기형치과교정및악정형치료대상자’로등록된경우급여가적용됩니다.
○성장단계별분류와급여관리측면을고려하여7개치료단계와치료별세부진료단계로구분되어있습니다.

2021년1월,중증화상산정특례제도가어떻게변경되었나요?

○중증화상산정특례특정기호V249가삭제되고,V305및V306이신설
○기존연장(6개월적용)제도에서재등록(1년적용)제도로변경
○중증화상산정특례등록신청서식(별지제1호의2서식)별도분리
상급종합병원및종합병원에서받은처방전으로약국을가는경우,의원에서처방전을받았을때보다약값이비싼가요?
○대형병원에환자가쏠리는현상을방지하기위해100개경증질환에대한약국본인부담금차등제를실시하고있습니다.해당경증질환으로상급종합병원또는종합병원에서외래진료후발급받은처방전으로약국에서조제받는경우,본인부담률은상급종합병원은50%,종합병원은40%를적용합니다.
*100개경증질환:「본인일부부담금산정특례에관한기준」제6조별표6‘약국요양급여비용총액의본인부담률산정특례대상’질환

만성비염으로상급종합병원외래재진진료시병원비가많이나왔는데왜그런건가요?

○100개 경증질환*을 주상병으로 하여 상급종합병원에서 외래 재진 진료시 요양급여비용 총액의100분의100을 본인부담하게 됩니다.

* 100개 경증질환:「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 별표6 ‘약국 요양급여비용 총액의 본인부담률 산정특례대상’질환

○ 원외처방약제비는 적용 되지 않으며, 상급종합병원 외래 진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제 받는 경우는 기존과 동일하게 약국 요양급여비용총액의 50%를 본인이 부담하게 됩니다.

처방전의대리수령이가능한가요? 가능하다면환자를대리하여처방전은누가받을수있나요?

○환자의의식이없는경우또는환자의거동이현저히곤란하고동일한상병에대하여장기간동일한처방이이루어지는경우로서의료인이해당환자및의약품처방에대한안정성을인정한경우대리처방이가능합니다. ○환자를대리하여처방전을수령할수있는사람은다음과같습니다.
-환자의직계존속및비속,환자의배우자및배우자의직계존속,형제자매,환자의직계비속의배우자
-「노인복지법」에따른의료복지시설(노인요양시설,노인요양공동생활가정)에서근무하는사람
-그밖에환자의계속적인진료를위해필요한경우로서보건복지부장관이인정하는사람
-환자의주보호자*(시설직원,방문간호사,요양보호사,간병인,친척,이웃,지인등)로서환자의건강상태를잘알고있고,평소진료시에도동행하여주치의가대리상담하여처방이가능하다고판단하는경우는가족을신하여대리처방을받을수있습니다.
*다만,환자의주보호자는‘처방전대리수령신청서’의‘대리수령사유’란에처방전대리수령사유등을추가로기재합니다.
○대리처방에필요한서류는다음과같습니다.
-의료기관제출용:처방전대리수령신청서
-의료기관제시용:환자와보호자등(대리수령자)의신분증(사본가능),환자와의관계를증명할수있는서류(친족:가족관계증명서,주민등록표등본등/시설종사자:재직증명서)

입원중다른병원에서외래로진료를받을수있나요?

○ 요양기관은 요양급여에 필요한 적절한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 하나, 환자에게 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우 또는 인력·시설 및 장비 등이 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 경우에는 해당진료가 가능한 요양기관으로 진료를 의뢰할 수 있습니다.

뇌손상 환자에게 시행하는 전문재활치료의 건강보험 급여적용 기간 얼마나 되나요?

○ 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것으로 하나, 환자의 상태에 따라 사례별로 심사하여 건강보험을 적용하고 있습니다. 2년이 경과 하였음에도 환자 상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정하고 있습니다.

의원에물리치료를받으러갔더니하루에한부위밖에물리치료를할수없다고합니다.그런규정이있나요?

○물리치료의종류마다급여기준및횟수가다릅니다.그중표층열치료,한냉치료,경피적전기신경자극치료,간섭파전류치료는1일2회이상실시한경우에도외래는1일1회,입원은1일2회만산정합니다.

18세이하아동의경우치면열구전색술(치아홈메우기)본인부담률은어떻게되나요?

○ 18세 이하인 경우, 충치가 없는 제1큰 어금니와 제2큰어금니의 홈메우기는 건강보험 적용이 가능합니다. 18세 아동의 치아홈메우기 외래진료 또는 16세 이상 18세 이하 아동의 치아홈메우기 입원진료의 경우 본인부담률은 해당 요양급여비용총액의 10%입니다.

진단서등각종증명서발급을목적으로진료를본경우건강보험적용이가능한가요?

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 별표 ‘비급여 대상’에 따르면 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적의 질병 · 부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우 실시되는 진료는 비급여 대상으로 정하고 있습니다.

○ 또한, 진단서 등 각종 증명서의 발급비용은「의료기관의 제증명 수수료 항목 및 금액에 관한 기준」고시에 따라 제증명수수료 항목 및 상한금액을 명시하고 있습니다.

대학병원에서가서진료를받으려면동네의원에서진료의뢰서를받아가야한다는데맞나요?

○ 2단계 요양급여(상급종합병원 진료)를 받기 위해서는 1단계 요양급여(상급종합병원을 제외한 요양기관)을 받은 후, 2단계 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 건강진단·건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 발급받도록 하고 있으며 이 절차를 위반할 경우 전액 본인부담이 적용됩니다.

질병군포괄수가제란무엇인가요?

○ 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다. 다만, 같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반여부에 따라 진료비용은 달라질 수 있습니다.

포괄수가제적용대상질병군은무엇이있나요?

○4개 진료과7개 질병군을 대상으로 적용 하고 있습니다.

-안과:백내장수술(수정체 수술)

-이비인후과:편도수술 및 아데노이드 수술

-외과:항문수술(치질 등),탈장수술(서혜 및 대퇴부),맹장수술(충수절제술)

– 산부인과: 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)

국외(해외)에서출산또는유산한경우국외병원의의무기록등을제출하면임신？출산진료비이용권(국민행복카드)을신청할수있나요?
○국외(해외)에서 출산 또는 유산한 경우에는 건강보험 임신ㆍ출산 진료비 이용권(국민행복카드)을 신청할 수 없습니다.

「국민건강보험법 시행규칙」제24조에 따르면 임신ㆍ출산 진료비 이용권의 발급을 신청하려는 사람은 산부인과 전문의 또는 조산사(출산 사실만 확인 가능)가 임신ㆍ출산 사실을 확인한 신청서를 공단에 제출해야 한다고 되어 있고,「건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지급 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2021-274호, 2021.11.10.)에 따르면 “임산부”란 산부인과 전문의의 진단, 확인 등에 의하여 별지 제1호 서식에 따라 임신·출산(유산 및 사산을 포함한다) 사실이 확인되어야 한다고 규정되어 있습니다.

따라서 건강보험 임신·출산 진료비 지급 신청서(별지 제1호 서식)의 출산일 또는 유산진단일은「국민건강보험법」제42조에 따른 요양기관에 소속된 「의료법」제77조에 따른 산부인과 전문의 또는「의료법」제6조에 따른 조산사가 임신ㆍ출산 사실을 확인한 경우에만 기재할 수 있으므로 국외에서 출산 또는 유산한 경우에는 건강보험 임신ㆍ출산 진료비 이용권(국민행복카드)을 신청할 수 없습니다.

재임신·재유산이확인된경우기존에사용하던바우처포인트를모두소진하고나서신규바우처를신청해도되나요?

○기존임신건이유산이된후재임신또는재유산이확인된경우기존바우처사용이불가하며,기존바우처를해지하고신규임신확인정보를등록해야합니다.
-단,해당임산부가출산을하여2세미만영유아가있는경우에는잔여포인트사용가능
※2021.12.31이전바우처신청건은1세미만영유아가있는경우에해당